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心力衰竭新世纪的流行病

2018-08-08 19:27:31

心力衰竭——新世纪的流行病

医脉通

在过去的几十年里颜如玉胶原蛋白
,心力衰竭(心衰)的患病率和发病率显着升高。主要原因包括:西方国家人口老龄化;心梗患者的生存率提高,但伴随左心室重塑;高血压患病率和发病率升高,但往往血压控制不佳。

过去的几年来,《欧洲心脏杂志(European Heart Journal)》的团队,多次将焦点放在心衰上,包括诊断和管理方面;杂志也发表了不少心衰病因学及管理等方面的指南。

鉴于它的重要性,《欧洲心脏杂志》2014年的一期,专门探讨了心衰问题。其中,一篇题为《心衰患者非侵入性心脏成像评估:一份来自欧洲心血管影像协会的报告》的时评文章,综述了当今前沿的针对心衰患者的检查手段声测管价格
,其作者是来自意大利那不勒斯费德里克二世大学的Pasquale Perrone-Filardi。文章指出,非侵入性心脏成像为心衰患者提供了诊断、预后和治疗的相关信息,可以用于辅助决策。尽管如此,成像模式的成本效益仍不确定。文章综述了非侵入性心脏成像技术用于评估和管理心衰患者的病理生理学基础和临床应用,并简述了恰当使用非侵入性心脏成像技术而使临床决策获益的实例摇钱树捕鱼
,同时展望了未来的研究方向。

来自格拉斯哥西方医院的John McMurray等人的文章《射血分数降低的心衰(HF-REF)患者发生心绞痛与预后之间的关系》,是首次针对相关问题进行研究所获得的成果报告。该研究是瑞舒伐他汀用于心衰治疗的跨国临床试验(CORONA)中的亚组分析。整个临床试验有受试者4878例,分为三组:A组——患者在基线评估时从无心绞痛史和胸痛症状;B组——患者在基线评估时有心绞痛史,但无胸痛症状;C组——患者在基线评估时有心绞痛史和胸痛症状。结果显示,与A组相比,C组发生非致命性心肌梗死或不稳定性心绞痛需入院进行冠脉重建治疗的风险要高很多,但33个月的心血管或全因死亡率并无显着差异;B组的冠脉事件风险也有类似的提高,但并没有因心衰而需住院治疗的。来自杜克临床研究所的编委Adrian F. Hernandez在评论中指出,HF-REF合并心绞痛的患者是否将受益于抗缺血药物或血管再生术还有待进一步证实。

第二篇我想推荐的文章是巴黎Lariboisière医院的Alexandre Mebazaa等人发表的《转录后修饰能促进急性失代偿性心力衰竭患者NT-proBNP和BNP的产生》。这篇文章为急性心衰时利钠肽变化可能的分子机制提供了新的阐释,由此得到了编委——来自梅约诊所的John C. Burnett的关注,他在编后语中对此进行了认真的讨论。近的观点认为,脑钠肽前体(proBNP)的糖基化是NT-proBNP和BNP产生的调节因素。通过检测683名患有急性失代偿性心力衰竭(ADHF)、非心源性呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)患者血浆中的相关物质含量,包括proBNP、NT-proBNP、BNP以及特异性分布于心脏的丝氨酸蛋白酶corin和弗林蛋白酶(furin),结果发现所有ADHF患者的proBNP的糖基化都减少了,同时他们血中的NT-proBNP含量过高,而BNP的含量较少。研究表明,furin蛋白酶的活性增强与proBNP、NT-proBNP、BNP正相关,而与proBNP的糖基化负相关;因此,在ADHF患者中,proBNP的糖基化减少,而同时furin蛋白酶活性增强,导致放大了proBNP转化为BNP或NT-proBNP的效应(其中更多的proBNP转化为了NT-proBNP)

我想推荐的第三篇文章是布莱根妇女医院的Scott Solomon等人的《射血分数保留的心力衰竭中肾功能与心脏结构和功能的关系》。分析纳入了PARAMOUNT研究中的217名射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者的资料,旨在探讨肾功能不全是否与心血管结构和功能有关。研究发现,62%的患者出现了一个或多个损害肾脏功能的因素,并与左心室(LV)几何形态改变(如心肌向心性或离心性肥大,或者心肌重构)以及左室中段室壁缩短率(MWFS)降低相关;估算肾小球滤过率(eGFR)较低且无蛋白尿的患者,其LV几何形态改变发生的几率较大,同时MWFS也有降低;单独出现蛋白尿的患者,更可能发生左心室肥大。因此,HFpEF患者中肾功能不全非常常见,并伴随心脏重构和收缩功能轻微受损。

另一篇时评文章《心衰中肾功能变化的术语和定义》,是对Scott Solomon文章的补充,作者是来自荷兰格罗宁根大学医学中心的Kevin Damman等。作者认为,不仅仅只有血清肌酐的变化很重要,病程进展中的临床术语的使用也很重要。他们指出,更加直观、明确的术语表达能够使研究更加合理化,并有助于判定心衰时表征肾功能的一些指标变化的临床含义。

我推荐的一篇文章是来自布拉格临床和实验医学研究所Vojtech Melenovsky的《射血分数保留的心衰中的右心功能不全》。文章研究了96例HFpEF患者的血液动力学、临床及预后指标与右心室功能不全(RVD)的相关性。HFpEF患者中可见右心和左心充盈压、肺静脉(PA)压和右肺门增大,左心室体积和射血分数(EF)的变化也相似玻璃钢排水管道
。1/3的HFpEF患者右心室(RV)面积变化分数小于35%,并伴有更多的症状和并发症。HFpEF患者中男性、有房颤史及心室肥大者更易发生RVD,而RVD的出现是强的死亡预测因素。来自布莱根妇女医院的编委Amil M. Shah在随刊评论中指出,RVD在HFpEF中很常见,并伴随PA压增高而进一步发展,房颤和男性患者的确会有不良预后,表明了RVD可能是治疗HFpEF的一个可行的目标。

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